Das Bewußtsein über die Bedeutung des Sonnenlichts für das Wohlbefinden des Menschens rückte Anfang des 19. Jahrhundert mit der Entdeckung der ultravioletten Strahlung durch F. Ritter in den Vordergrund. Wiederentdeckt wurden die heilenden Kräfte des Sonnenlichts allerdings erst in Folge der negativen Auswirkungen der industriellen Revolution auf breite Schichten der Bevölkerung. Es tauchten Krankheiten auf, wie die Rachitis bei Kindern und Osteomalazie bei Erwachsenen, die offensichtlich mit Lichtmangel im Zusammenhang standen. 1822 fand der Arzt Sniedecki heraus, daß rachitische Skelettverformungen bei Kindern durch Sonnenbaden verhindert werden können. Der Schweizer Arnold Rikli entwickelte Mitte des Jahrhunderts Richtlinien zur praktischen Anwendung der Lichttherapie und Nielsen R. Finsen, der Vater der Phototherapie, nutzte schließlich die UV-Strahlung zu Heilzwecken. Die Verleihung des Nobelpreises an Finsen spiegelte das große Interesse der damaligen Zeit wieder.
Michael F. Holick, Boston/USA , erinnerte anläßlich der diesjährigen 5. Tagung zum Thema "Biologische Effekte des Lichts" an diese noch junge Geschichte der Photobiologie in der Neuzeit. Gegenwärtig wird die Lichtforschung mit Mitteln der modernen Wissenschaft wieder stärker vorangetrieben. Zahlreiche Forschungsarbeiten, mit dem Ziel, die komplexen Vorgänge bei Tieren und Menschen, die vom Licht gesteuert oder beeinflußt werden, aufzuhellen, wurden in Basel vorgestellt.

Nutzen und Risiko des Lichts
Wie man heute weiß, steht die Sonnenstrahlung einerseits in Verdacht Schäden an der Haut zu verursachen, wie zum Beispiel photoallergische oder phototoxische Reaktionen, Photoaging oder Hautkrebs, andererseits ist eine ganze Reihe lebensnotwendiger Vorgänge bekannt, die vom Sonnenlicht oder speziell von der UV-Strahlung abhängig sind. Dazu gehört u. a.

• die Synthese des Vitamin D3 in der Haut,
• immunmodulierende Wirkung,
• Steuerung endokrinologischer Faktoren,
  
• Besserung des psychischen Zustandes,
  
• Therapie von Hautkrankheiten,
  
• Beeinflussung des Herzkreislaufsystems
  
• sowie die Regulation des zirkadianen Rhythmuses.

Eine zentrale Stellung nimmt die Entdeckung ein, daß der UVB-Anteil des Lichtes für die Synthese des Vitamin D3 in der Haut unerläßlich ist (etwa 90 bis 95 % des Vitamin D-Bedarfs). Dieses Vitamin, bzw. seine Stoffwechselprodukte, ist bei einer Reihe von Regulationsmechanismen im menschlichen Organismus direkt oder indirekt beteiligt.
Ausgangspunkt der Synthese ist das Provitamin D3 (7-Dehydrocholesterol) in der Haut, das durch die Einwirkung des Sonnenlichtes zu Vitamin D3 und schließlich in der Leber und Niere über das 25-Hydroxy-Vitamin (Calcidiol) zur aktiven Form des 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 (Calcitriol) umgebildet wird.

Vitamin D im Kalziumhaushalt
Eine der bedeutendsten Aufgaben des Calcitriols (1,25-Dihydroxy-Vitamins D3) besteht in der Regulation des Kalziumhaushaltes, d. h. der Aufrechterhaltung der sog. Kalzium-Homöostase. Der Knochenauf- und -abbau ist in diesem Zusammenhang ein wichtiger Regelmechanismus. Bei der Osteoporose, einer Erkrankung, die hauptsächlich ältere Frauen jenseits der Menopause heimsucht, verlieren die Knochen Kalzium - sie demineralisieren - und werden brüchig und spröde. Das Frakturrisiko steigt. Aber auch ältere Frauen ohne manifeste Osteoporose haben vor allem in den Monaten November bis März eine deutlich reduzierte Knochendichte, berichtete C. J. Rosen, Main/USA. Gleichzeitig sinkt die 25-Hydroxy-Vitamin D-Konzentration (um etwa 20 %) im Blut. (25-Hydroxy-Vitamin D dient als Maßstab für den Vitamin D-Status). Um zu prüfen, inwieweit das Kalziumdefizit durch Einnahme von Kalzium ausgeglichen werden kann, bekamen gesunde und an Osteoporoseerkrankte Frauen über einen Zeitraum von zwei Jahre täglich 1000 mg Kalziumkarbonat. Durch diese Supplementation ließ sich zwar die Knochendichte auch im Winter stabilisieren, aber das Defizit an Vitamin D konnte nicht behoben werden.
Eine Möglichkeit nicht nur den Mangel an Kalzium, sondern auch das Vitamin D-Defizit zu beheben, könnte mit künstlicher UVB-Bestrahlung erreicht werden. Denn eine Synthese des Vitamin D kann nicht nur durch Sonnenlicht, sondern auch durch künstliche Bestrahlung der Haut bei Patientinnen mit einer Osteoporose angeregt werden, berichtete H. Schuh, München. Ein dreiwöchiger Aufenthalt in einer Höhenlage (800 m ü.M.) steigerte die Vitamin D 3-Spiegel im Blutserum. Ähnliche Resultate wurden mit künstlicher UVB-Bestrahlung erzielt. Eine kombinierte Sonnen- und UVB-Gabe senkte außerdem den Kalzium-Serumspiegel, was auf einen verstärkten Einbau von Kalzium in die Knochen hinweist. Bestrahlungen mit UVB beeinflussen eine Reihe von weiteren Krankheitsbildern. Bei Dialyse-pflichtigen Patienten, die ebenfalls unter einem Vitamin D-Mangel leiden, erhöhten UVB-Bestrahlungen nach Untersuchungen von K. Grothmann et al., Berlin, die Menge von Vitamin D und seiner aktiven Metabolite Calcidiol und Calcitriol. Patienten mit schweren Nierenerkrankungen haben auch sehr geringe Konzentrationen an roten Blutkörperchen im Blut. Durch UVB-Bestrahlung konnte die Erythropoese (Reifung der Erythrozyten) angeregt und dadurch die Anzahl funktionstüchtiger Erythrozyten erhöht werden.

Die biologische Uhr
Der menschliche Organismus unterliegt einem festgelegten Rhythmus, der im wesentlichen vom Tag-Nacht-Wechsel, genauer dem Licht-Dunkel-Wechsel, gesteuert wird. Dies ist eine Eigenschaft, die der Mensch mehr oder weniger mit allen lebenden Wesen, Tieren und Pflanzen gemeinsam hat. Dieser sogenannte zirkadiane Rhythmus wird von der "inneren oder biologischen Uhr" gesteuert, dessen wichtigster Zeitgeber das Sonnenlicht ist. Das Wesen dieser Steuerung der Stoffwechsel- und Verhaltensfunktionen ist seit einigen Jahren Gegenstand von intensiven wissenschaftlichen Untersuchungen.
Eine wichtige Rolle kommt in diesem Zusammenhang dem Hormon der Epiphyse dem Melatonin, zu. Es gilt als gesichert, daß die Melatoninsekretion einen deutlichen tageszeitlich abhängigen Verlauf zeigt. Die gemessenen Blutspiegel von Melatonin am Tage sind niedrig und in der Nacht, etwa zwischen 4 und 6 Uhr, am höchsten. Im Vergleich zur Körpertemperatur, die einen gegensätzlichen Verlauf zeigt, also tagsüber höhere und nachts niedrigere Werte hat, scheint dieses Hormon den Schlaf zu begünstigen. Dem Anspruch eines Schlafmittels kommt das Hormon allerdings nur bedingt nach, beteuerte die Expertin auf diesem Gebiet Frau A. Wirz-Justice, Basel. Zwar beschleunigen abendliche Melatoningaben den zirkadianen Rhythmus, d. h. der Patient wird früher müde, aber einen verzögerten Rhythmus, der durch abendliche Lichtgaben hervorgerufen wurde, kann Melatonin nicht aufheben. Auch Wirkung des Melatonins auf das EEG sind eher schwach. Deutlich hingegen reagierte die Körpertemperatur auf Melatoningaben. Vor allem in peripheren Regionen, also Händen und Füßen, sank die Körpertemperatur als Folge der veränderten Durchblutung ab und die Patienten berichten über erhöhte Schläfrigkeit.

Modernes Leben und die Folgen
Lichttherapie für Schichtarbeiter... Die leistungssteigernde Wirkung des Lichtes während der Nacht konnte in vielen Beobachtungen und Untersuchungen nachgewiesen werden. Praktischen Nutzen ziehen nicht nur kranke Menschen, sondern auch Menschen, die bei Reisen über mehrere Zeitzone mit den Folgen eines Jetlag kämpfen oder Schichtarbeiter, für die die Nacht zum Tag werden muß. Manche Menschen, die durch Schichtarbeiten ständig einen anderen Lebensrhythmus aufgezwungen bekommen, leiden unter Schlafstörungen. Ein weiteres Problem ist die verminderte Leistungsfähigkeit während der Nachtschichten. Beobachtungen an Krankenschwestern mit Nachtdienst haben gezeigt, daß offenbar eine Beziehung zwischen guter Schlafqualität und der Sekretion des Melatonins während des Tages besteht, so Frau M. Dumont, Montreal/Kanada. Lichtgaben am Abend, die eine Phasenverschiebung verursachen, könnten die Umstellung erleichtern, hoffen die Schlafforscher.

... Jetlag und hohen Blutdruck
Welche Anpassungen das Herzkreislaufsystem bei plötzlichen Veränderungen des äußeren gegenüber dem inneren, dem natürlichen Rhythmus leisten muß, demonstrierte B. Lemmer, Mannheim, Deutschland anhand von Blutdruck- und Herzfrequenzmessungen bei Fernreisenden. Als Probanden hatten sich gesunde, junge Männer zur Verfügung gestellt, die entweder westwärts über 6 Zeitzonen nach Atlanta/USA oder ostwärts über 8 Zeitzonen nach Osaka/Japan zum vorolympischen Training reisten. Je nach Richtung der Zeitverschiebung hatte sich die Blutdruckamplitude bei der 24-Stundenmessung entweder verstärkt (westlich: von einem Maximum von 147 auf 157 mm Hg ) oder abgeflacht (östlich: von einem Maximum von 145 auf 135 mm Hg). Erst nach 6 Tagen (Atlanta) bzw. 7 bis 9 Tagen (Osaka) hatten sich die kardiovaskulären Verhältnisse (Blutdruck und Herzfrequenz) normalisiert, d. h. die biologische Uhr stimmte mit der örtlichen Zeit wieder überein.
Lemmer berichtete ergänzend von tierexperimentellen Untersuchungen, in denen der biologische Zeitgeber (SCN) im Hypothalamus zerstört wurde. Der vorher klar zu messende zirkadiane Rhythmus des Blutdrucks und der Herzfrequenz war nicht mehr feststellbar. Daraus könne eindeutig auf eine Abhängigkeit des Herzkreislaufsystems von der biologischen Uhr geschlossen werden, so Lemmer.
Interessante Aspekte zur Prävention und Behandlung des Bluthochdrucks stellte auch R. Krause, Berlin, vor. Nach mehrmaliger Bestrahlung mit UVB sank der Blutdruck bei Patienten, die eine essentielle Hypertonie, eine Grenzwerthypertonie oder eine Koronarerkrankung hatten. Diese positive Veränderung führte Krause auf die Wirkung des durch die Bestrahlung erhöhten Serumspiegels von Calcidiol und Calcitriol zurück. Von diesen Metaboliten des Vitamin D3 ist bekannt, daß sie die Blutgefäße entspannen und dadurch den Blutdruck senken.

Mehr Licht für alte Menschen
Ältere Menschen verbringen deutlich weniger Zeit im Freien und setzen sich deshalb auch viel seltener dem Sonnenlicht aus als jüngere Menschen, beobachtete S. D. Youngstedt, Kalifornien.Seinen Schätzungen nach kommen Alte täglich lediglich 80 Minuten nach draußen, wobei Frauen mit etwa einer Stunde noch kürzeren Sonnenexpositionszeiten angeben als Männer. Die Folge sind deutlich geringere Vitamin D-Konzentrationen im Blut.
Auch in Japan trägt das buchstäbliche "vor sich hindämmern" in schlecht beleuchteten Heimstätten oder Krankenhäusern zum schlechten Zustand vieler Heimbewohner oder Krankenhausinsassen noch zusätzlich bei. Schlafstörungen und dadurch Beeinträchtigungen des Tagesablaufs sind die Regel. Laut Untersuchungen einer japanischen Forschergruppe kann die Lichttherapie bei Patienten mit Alzheimer Krankheit und Altersdemenz die Schlafqualität verbessern. Frau M. Okawa, Akita/Japan, berichtete, daß bei alten, dementen Patienten, die einen Monat lang täglich mit hellem Licht bestrahlt wurden oder mehrere Stunden in einem hell erleuchteten Raum verbrachten, das Licht einen positiven Einfluß auf Verhaltensstörungen und die Vigilanz ausübte. Leider wird bei Planungen von Gebäuden noch zu wenig Rücksicht auf die Lichtbedürfnisse der Menschen genommen, wurde in diesem Zusammenhang festgestellt.

Trübsinn und Melancholie im November
Während der Herbst- und Wintermonate treten gehäuft Fälle der sogenannten Winterdepression auf (SAD = Saisonal Abhängige Depression) oder der milder verlaufenden s-SAD (subsyndromale SAD) auf. Patienten mit dieser Art von Depression leiden an Tagesschläfrigkeit, Heißhunger auf Kohlenhydrate, Gewichtszunahme, Müdigkeit und Antriebslosigkeit bis hin zum sozialen Rückzug. Dadurch unterscheidet sich die SAD von der nicht saisonalen Depression, bei der Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme vorherrschen. Die enge Beziehung zwischen SAD und Lichtmangel wurde erst Anfang der 80iger Jahre entdeckt. Inzwischen weiß man, daß diese Erkrankung mehr Menschen betrifft, als ursprünglich angenommen. Die Prävalenz liegt in den USA schätzungsweise zwischen 4 % in Florida und 28 % in Alaska. Der Breitengrad bzw. Tageslichtdauer spielen also offensichtlich eine große Rolle.
Bei SAD-Patienten fällt eine Verschiebung des zirkadianen Rhythmuses auf. Mit Hilfe der Lichttherapie konnte eine Normalisierung dieser Abweichung erreicht werden. Unter anderem normalisiert sich der Konzentrationsverlauf des "müdemachenden" Melatonins und auch der Körpertemperatur. Für die Betroffenen wird die Behandlung in einer Leistungssteigerung und Aktivitätsverbesserung spürbar.
A. Neumeister, Wien, bestätigte die sehr gute und - im Vergleich zu chemischen pharmakologischen Medikation - nebenwirkungsfreie Wirkung des Licht auf Patienten mit Winterdepression. Aber auch Patienten mit nicht-saisonaler Depression können seiner Meinung nach zusätzlich zur Pharmakotherapie mit Licht behandelt werden. Wichtig für den Erfolg der Lichttherapie ist das Timing also der Zeitpunkt, die Dauer und vor allem die eingesetzten Lichtintensitäten. Offensichtlich kann mit höheren Lichtstärken (bis zu 10.000 Lux) und morgendlichen Lichtgaben ein besserer Effekt erzielt werden. Neumeister empfiehlt deshalb nach gesicherter Diagnose der SAD oder s-SAD eine 30minütige Lichtbehandlung (10.000 Lux) über 7 bis 14 Tage durchzuführen. Sollte die Therapie ohne Erfolg bleiben, kann nochmals über 7 bis 14 Tage doppelt so lang (60 Min.) bestrahlt werden. Erst wenn auch eine zusätzliche abendliche Lichtgabe nicht die gewünschte Besserung bringt, ist eine Pharmakotherapie angezeigt.

Die Haut als Photorezeptor
(Schlafstörungen mit Licht im Schlaf behandeln?)
Bekanntlich läuft die innere Uhr des Menschens nicht exakt nach einem 24-Stunden-Rhythmus, sondern zeigt leichte Abweichungen, die eine ständige Anpassung an die aktuelle Tageslänge erforderlich machen. Das Signal für die Korrektur ist das Sonnenlicht. Das vom Auge eingefangene Licht stimuliert die Retina zur Aussendung von elektrischen Impulsen einerseits an das Sehzentrum im Gehirn - das eine Abbildung der Umwelt liefert - andererseits wird über eine Kaskade von nervalen Strukturen die Ausschüttung des Melatonins aus der Epiphyse reguliert. Die zentrale Schaltstelle (biologische Uhr) ist in einer Ansammlung von Nervenzellen, dem Suprachiasmatischen Nucleus (SCN), lokalisiert. Bisher wurde angenommen, daß die Lichtaufnahme und Weiterleitung über das Auge (okulare Photoperzeption) der einzige Weg einer Steuerung des zirkadianen Rhythmuses darstellt. Eine Gruppe von Wissenschaftlern aus den USA präsentierte in Basel Studienergebnisse, die eine extraokulare Regulation der inneren Uhr möglich erscheinen lassen. Dem von Scott S. Campbell, NY, vorgestellten Experiment lag eine ausgeklügelte Versuchsanordnung zugrunde. Den Versuchspersonen wurde die Augen verbunden und drei Stunden die Kniekehlen mit Licht angestrahlt. Damit keine subjektiven Empfindungen wie z. B. Wärme die Resultate beeinflussen konnten, ist ein für die Probanden nicht spürbares "kaltes" Licht über eine Manschette gegeben worden. Überraschenderweise hatte sich der Rhythmus des Melatonins und auch der Körpertemperatur verschoben und zwar abhängig vom Zeitpunkt der Lichtgabe auf die Haut der Kniekehle. Ähnliche Ergebnisse wurden auch während des Schlafes gemessen, so daß eine Aufnahme über das Auge ausgeschlossen werden kann. Der Rhythmus zeigte ähnliche Phasenverschiebungen, wie sie bereits in Untersuchungen mit Lichtapplikation über die Augen erzielt wurden. Die vorliegenden Resultate deuten nach Ansicht der Autoren darauf hin, daß die Einstellung der biologischen Uhr nicht ausschließlich über die Retina erfolgen muß. Daraus könnten sich Chancen für die Entwicklung zukünftiger neuartiger und effektiverer Therapieformen von Schlafstörungen oder Störungen des zirkadianen Rhythmuses ergeben.

Glossar

Piercing - am sichersten beim Hautarzt
derm'inform - Presse- und Informationsstelle

Wer schön sein will, muß leiden. Am eigenen Leib erfahren das viele, die sich piercen lassen. Dabei werden Haut, Bauchnabel, Zunge oder andere Körperteile durchstochen, um Ringe, Metallstäbchen oder anderen Schmuck daran zu befestigen. Damit es zu keiner Infektion kommt, empfiehlt es sich, das Piercing von einem Hautarzt machen zu lassen. Dr.Ullrich Shih, niedergelassener Dermatologe aus Leonberg, hat Wissenswertes zu diesem Thema zusammengetragen.

Vom Szene-Look zum Modetrend
Seinen Ursprung hat das Piercing in der SM-Szene. Was anfangs dem reinen Lustgewinn diente, hat sich zu einem weit verbreiteten Modetrend weiterentwickelt. Immer mehr junge Leute entdecken das Piercing als Ausdrucksmöglichkeit einer neuen, erotischen Körperästhetik.
Diese neue Marktlücke besetzten zunächst die sogenannten "Piercing- oder Tattoo-Studios" für ihre experimentierfreudige Kundschaft.
Von wenigen Ausnahmen abgesehen, arbeiten heute die meisten Piercing- oder Tattoo-Studios unter hygienisch ausreichenden Bedingungen. Allerdings sind viele Kunden immer noch skeptisch. Zurecht, denn ob man an ein schwarzes Schaf geraten ist, weiß man erst, wenn es zu spät ist.

Sicherheit und Hygiene beim Hautarzt
In Hautarztpraxen wird das Piercing unter den Bedingungen einer ambulanten Operation durchgeführt, also unter Beachtung höchster hygienischer und ärztlicher Standards. Die Instrumente (z.B. Pinzette, Klemme, etc.) sind sterilisiert. Andere benötigte Artikel wie Perforationsnadel, Betäubungsspritze etc. sind Einmalartikel. Das Piercing erfolgt unter örtlicher Betäubung und ist deshalb nahezu schmerzfrei. Zunächst wird mittels einer Pinzette der voraussichtliche Stichkanal festgelegt und anschließend mit einer Perforationsnadel gestochen. Es erfordert dann etwas Geschick, den mit der Klemme gefaßten Ring durch den Stichkanal zu schieben. Da der Hautarzt aufgrund des Berufsrechts kein Gewerbe betreibt, ist ihm der Verkauf von Piercing-Ringen untersagt. Diese sollte der Kunde nach eigenem Geschmack extern kaufen und mitbringen. Legt er Wert auf absolute Sterilität, so ist der Metallring einen Tag vorher zur Sterilisation in der Praxis abzugeben. Ansonsten genügt es aber oft, diesen kurz vor dem Eingriff in eine Desinfektionslösung zu legen.

Verhaltensregeln nach dem Piercing
Der abschließende Verband sollte für zwei Tage, der Ring für mindestens vier Monate belassen werden. Regelmäßige Desinfektionen mit Alkohollösungen sind unerläßlich, um lokale Infektionen zu vermeiden. Nach etwa einer Woche sind eventuell aufgetretene Reaktionen wie Blutergüsse oder Reizungen der Haut in der Regel abgeheilt. Es ist wichtig, daß frisch gestochene Piercing-Stellen immer trocken gehalten werden. Ausgiebiges Baden und Schwimmen sollte für zwei bis drei Wochen unterbleiben. Auch danach sollten die gepiercten Stellen noch mindestens zwei Monate lang sorgfältig abgetrocknet, besser noch trocken geföhnt werden.

Allergische Reaktionen möglich
Wie bei allen äußerlichen Eingriffen in die Haut, kann es auch beim Piercen zu allergischen Reaktionen kommen, z.B. auf die örtliche Betäubung oder den Metallring selbst. Dadurch können lokale Infektionen mit einfachen Hautkeimen, aber auch tiefergehende Infektionen entstehen, insbesondere bei mangelnder Pflege oder Grunderkrankungen, wie z.B. Diabetes, Leukämie oder Aids. Bei Anzeichen einer Komplikation sollte unverzüglich der Hautarzt aufgesucht werden. Es gibt natürlich auch Körperpartien, in denen vom Piercing erhöhte Gefahren für die Gesundheit ausgehen: das sind zum Beispiel die Zunge, Lippen oder Genitalien, weil hier eine von vornherein höhere Besiedelung mit möglicherweise pathogenen Keimen vorliegt. Darüber hinaus können hier leichte Schmierinfektionen, z.B. vom Analbereich oder der Nase, vorkommen und die feuchte Umgebung stellt eine ideale Voraussetzung für das Wachstum von Infektionskeimen dar.

Kosten müssen selbst getragen werden
Das dekorative Piercing ist keine Leistung der Krankenversicherung. Die Kosten, die der Hautarzt in Rechnung stellt, bemessen sich nach dem Schwierigkeitsgrad des Piercings und der Zugänglichkeit der zu piercenden Stelle.
Für ein einfaches Piercing ist mit Kosten in Höhe von ca. 50 Mark zu rechnen (z.B. für Ohr oder Nase). Bei komplizierteren Piercings richten sich die Kosten nach dem Aufwand und belaufen sich bis zu über 150 Mark hinaus (z.B. Genitale, Zunge oder Lippen). Auch steht es dem Arzt frei, das Piercen bestimmter Körperbereiche abzulehnen.

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Aktuelle Forderungen Deutscher Hautärzte
Aufnahme der dermatolog. Hautkrebs-Prävention durch Screening in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen

Früherkennungsuntersuchungen bei Darmkrebs, Prostatakrebs oder Brustkrebs sind seit Jahren Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und werden nach EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab) honoriert. Für entsprechende präventive Maßnahmen in der Dermatologie gilt das nicht. Dabei verliefen internationale und nationale Hautkrebs-Präventionsprogramme (Hautkrebs-Screening) sehr erfolgreich.
Überall zeigte sich eine Zunahme von diagnostizierten Melanomen im Frühstadium (low risk) und auch eine Verhaltensänderung im Umgang mit der Sonne ist nachweisbar gewesen. Bedenkt man die dramatische Zunahme der Häufigkeit von von Hautkrebserkrankungen in den vergangenen zwei Jahrzehnten, so erscheint die bisher ohne Erfolg erhobene Forderung nach der Implementierung des Hautkrebsscreenings in den medizinischen Alltag mehr als berechtigt: Laut der Strahlenschutzkommission des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz (SSK) ist der Anstieg beim malignen Melanom (schwarzer Hautkrebs) besonders dramatisch. Zur Zeit werden ca. acht bis zehn Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr registriert, bei steigender Melanominzidenz. *Nach amerikanischen Untersuchungen ist die Melanominzidenz seit 1930 um 1800 Prozent gestiegen.* Dies bedeutet, daß in Deutschland etwa jeder 150. Einwohner im Laufe seines Lebens am malignen Melanom erkrankt.
Immer noch sterben ca. 20 Prozent der Erkrankten, obwohl es bei Früherkennung gute Heilungschancen gibt. Hauptursache der Hautkrebserkrankungen - sowohl des Plattenepithel- und Basalzellkarzinom als auch des malignen Melanoms - ist die UV-Bestrahlung der Haut. Jüngste Forschungsarbeiten, die auch auf dem International Investigative Dermatology 1998 Kongreß vorgestellt werden, belegen dies eindeutig. Erklärbar ist die dramatische Zunahme der Hautkrebserkrankungen demnach durch die erhöhte UV-Exposition, die auf ein geändertes Freizeit- und Sozialverhalten großer Teile der Bevölkerung zurückzuführen ist.
*Ein hoher Prozentsatz der deutschen Bevölkerung reist in Länder mit hoher Sonneneinstrahlung. Mit steigender Tendenz finden diese Reisen zusätzlich in den Wintermonaten statt, in denen die wenig pigmentierte Haut gegenüber der UV-Strahlung besonders empfindlich reagiert. Darüber hinaus führt das derzeitige Schönheitsideal, das "braun" mit "schön und gesund" gleichsetzt, zu gezielter und ausgiebiger Sonnenexposition.* Aufklärungs- und Vorsorgemaßnahmen, sowohl individuell als auch auf gesellschaftlicher Basis, sind daher vordringlich. Wie internationale und nationale Hautkrebs Präventionsprogramme gezeigt haben, ist das Hautkrebsscreening durch den Dermatologen eine effektive und zuverlässige wie auch kostengünstige Vorsorgemaßnahme. Wesentlich für den Erfolg der Präventivuntersuchung ist die Durchführung durch den Facharzt.
Laut einer Studie von 1996 gewährleistet nur das Hautkrebsscreening durch den Dermatologen eine sichere Diagnose und die richtige Behandlung.
Bei Untersuchung durch Nicht-Dermatologen wurde eine Fehldiagnosenquote von 50 Prozent ermittelt. Das Hautkrebsscreening durch den Dermatologen führt nicht nur zu einer signifikanten Verbesserung der Heilungschancen von Hautkrebserkrankungen, sondern informiert den Patienten auch über den verantwortlichen Umgang mit UV-Bestrahlung. Die dermatologische Hautkrebsprävention durch Screening ist daher angesichts der Zunahme der Hautkrebserkrankungen nicht nur notwendig, um den Betroffenen persönliches Leid und Einschränkung der Lebensqualität zu ersparen, sondern leistet auch einen Beitrag zur Kostenersparnis im Gesundheitswesen. Daher ist es geradezu widersinnig, die dermatologische Prävention durch Hautkrebsscreening im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen nicht zu berücksichtigen.

Der Dermatologe - erster Ansprechpartner bei Hautkrankheiten
Internationale Studien belegen, daß Hautkrankheiten von Nicht-Hautärzten zu 29 Prozent falsch diagnostiziert werden.
Besonders drastisch ist die Fehldiagnosen-Quote im Fall der malignitätsverdächtigen Hautveränderungen. In 50 Prozent der Fälle wurden Hautkrebserkrankungen nicht diagnostiziert, in 40 Prozent der Fälle wurden maligne Melanome (schwarzer Hautkrebs) übersehen. Hinsichtlich der Tragweite einer Fehldiagnose hautkrebsverdächtiger Hautveränderungen muß eine ausschließliche Untersuchung und Behandlung durch den Dermatologen gefordert werden. Auch wenn eine Fehldiagnose bei anderen Hauterkrankungen weitaus weniger folgenschwer ist, so sind die Konsequenzen für den betroffenen Patienten doch beträchtlich. Einerseits führt die Fehldiagnose zu verspäteter Erkennung der Erkrankung und damit unter Umständen zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten, andererseits wird der Krankheitsverlauf durch eine aufgrund der Fehldiagnose eingeleitete falsche Behandlung verlängert. Amerikanische Studien belegen überdies, daß selbst wenn ein Nichtdermatologe die richtige Diagnose stellt, die Patienten aufgrund der mangelnden Fachkenntnisse des behandelnden Arztes häufig falsch therapiert werden. Es liegt auf der Hand, daß die Behandlung von Hautpatienten durch den Dermatologen nicht nur Vorteile für die Betroffenen hat, sondern auch wesentlich zur Kostenersparnis beiträgt. Bedenkt man die zunehmende Häufigkeit von Hautkrankheiten und die rapide ansteigende Zahl von - auch chronischen - Haut- und Allergiepatienten, so erscheint es geradezu absurd, die Dermatologie mit ihrer nachweislich hohen Effizienz aus der medizinischen Basisversorgung zu verdrängen. Amerikanische Untersuchungen zu den fachlichen und ökonomischen Auswirkungen der Reduzierung der fachdermatologischen Versorgung seit Einführung des "first care" Systems belegen, daß diese zu einer signifikanten Qualitätsminderung bei gleichzeitiger Kostensteigerung geführt hat. Daher muß, wenn sich das Primärarztsystem auch in Deutschland durchsetzt, dafür Sorge getragen werden, daß die Dermatologen den Status des Primärarztes erhalten. In einer Zeit dramatischer Zunahme von Hautkrankheiten und Allergien aufgrund von stetig steigender Umweltbelastung dürfen Haut- und Allergiekranke nicht diskriminiert werden.
(Statement des Psoriasis-Bundes. Dr. Jeckel und der Deutschen Haut- und Allergiehilfe, Bonn) Ihnen muß der direkte Zugang zum Dermatologen ohne zeitaufwendige und kostspielige Umwege über andere Ärzte erhalten bleiben.

Angemessene Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen
Die gesetzlichen Krankenkassen haben die für die ärztliche Honorierung zur Verfügung stehenden Gelder in den letzten Jahren zu festen Budgets eingefroren, aber gleichzeitig die Anzahl der dafür zu erbringenden vertragsärztlichen Leistungen stetig erweitert. Seit Inkraftreten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und der Praxisbudgetierung ab Juli 1997 kann von einer angemessenen Honorierung der ärztlichen Arbeit in der Praxis nicht mehr die Rede sein. Die Fachgruppe der Dermatologen ist besonders hart von dieser Regelung betroffen. Falsch berechnete und - laut einer von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beauftragten Studie (KPGM-Studie) - um 5,3 % zu niedrig angesetzte Betriebskostenkalkulationen für dermatologische Praxen haben die Honorare für ärztliche Leistungen auf einen durchschnittlichen Fallwert von 30,00 bis 60,00 DM pro Quartal absinken lassen. Parallel dazu sind die Kosten für die Behandlung des einzelnen Patienten - z. T. durch den Einsatz innovativer Behandlungsmethoden - jedoch gestiegen, so daß die Leistungen eines niedergelassenen Dermatologen nicht mehr kostendeckend vergütet werden. Auf diese Weise ist das wirtschaftliche Überleben vieler dermatologischen Praxen nicht mehr gewährleistet. Falls in naher Zukunft keine Angleichung der Honorare stattfindet, werden viele dermatologische Praxen schließen müssen. Die Konsequenzen für die Patienten sind nicht minder dramatisch: Obwohl Hauterkrankungen immer häufiger auftreten, werden sie künftig längere Wege zurücklegen müssen, um einen Hautarzt zu konsultieren. Dabei belegen internationale Studien, daß die hautärztliche Versorgung durch den Dermatologen unverzichtbar ist: Sie ist nicht nur effizienter, sondern auch preiswerter als die Behandlung durch den Nichtdermatologen. Besonders im Fall der Hautkrebsfrüherkennung - Hautkrebs ist die zweithäufigste aller Krebsformen - garantiert nur die Behandlung durch den Dermatologen die richtige Diagnose und Therapie.
Das einseitige Einsparen bei der Honorierung der Dermatologen kommt der der Demontage einer ganzen - besonders effizienten- Facharztgruppe gleich. Das Problem der notwendigen Kostenreduzierung im Gesundheitssystem wird damit aber keineswegs gelöst.

Forderung: Erhalt der Erstattungspflicht für notwendige Arzneimittel sowie eines ausreichenden Arzneimittelbudgets.

Mit der Neufassung der Arzneimittelrichtlinien, wie sie der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen erst kürzlich vorgeschlagen hat, soll eine Liste von rund 40 Arzneimittelgruppen von der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen werden. Nur noch in Ausnahmefällen sollen sie auf Kassenrezept erhältlich sein.
Darunter fallen auch die sogenannten Antihistaminika, die seit Jahrzehnten mit gutem Erfolg extern bei starkem bis mittelstarkem lokalen Juckreiz der Haut wie z.B. nach Insektenstichen eingesetzt werden.
Ebenso spielen Antihistaminika eine Schlüsselrolle bei der Behandlung aller Formen der allergischen Rhinitis. Ein Ausschluß solcher Medikamentengruppen aus der GKV-Erstattung ist daher aus dermatologischer Sicht sehr problematisch und läßt befürchten, daß in Zukunft ein angemessenes Arzneimittelbudget für die Therapie von Hauterkrankungen nicht mehr gewährleistet sein könnte. Sparmaßnahmen dürfen Hautkrankheiten nicht bagatellisieren.

Sonne und UV-Strahlung - Genuß und Risiko
Hintergrundinterview mit den Experten
Priv. Doz. Dr. med. Christiane Bayerl, Mannheim und Dr. med. Carola Geyer-Nüsslein, München
derm'inform - Presse- und Informationsstelle, Mannheim, Mai 1998 (derm).

Wenn die Sonne scheint, hebt sich unsere Stimmung, daß fühlen wir besonders in den ersten Frühlingstagen. Sonne ist ein Wohlgenuß für unsere Psyche - doch Vorsicht! Sie hat auch ihre Schattenseiten. So hat sich beispielsweise das Krebsrisiko seit 1950 versechsfacht. Es ist also Vorsicht geboten, denn, um die Sonne richtig zu genießen, führt kein Weg daran vorbei, sich auch mit den Risiken auseinanderzusetzen. Um mehr über die "Sonnen- und Schattenseiten" zu erfahren, führten wir ein Gespräch mit Priv. Doz. Dr. med. Christiane Bayerl, Mannheim und Dr. med. Carola Geyer-Nüsslein, München.

Frage: Frau Dr. Bayerl, warum tut Sonnenbaden gut?
Bayerl: Die Sonne wirkt direkt auf unsere Psyche ein, denn das Sonnenlicht löst hormonelle Reaktionen aus, die den Stoffwechsel anregen.
Unser Körper setzt euphorisch stimmende Stoffe frei und entspannt sich.
Kurz um: Wenn die Sonne scheint, geht es uns gut. Das Sonnenlicht spielt nicht nur für unsere Gesundheit, sondern auch für unser Wohlbefinden eine wichtige Rolle, da UV-Licht für die Umwandlung von Vorstufen des Vitamin D im Körper verantwortlich ist.

Frage: Fr. Geyer-Nüsslein, was genau ist UV-Strahlung?
Geyer-Nüsslein: Die Sonne schickt ein ganzes Bündel verschiedener Strahlen auf die Erde. Gut die Hälfte ist sichtbares Licht, fast 44 Prozent bestehen aus Wärme, UVA- und UVB-Strahlen machen gut vier Prozent aus.
UV-Strahlung ist im Spektrum des Sonnenlichts enthalten.
Diese ultraviolette Strahlung ist für das menschliche Auge nicht sichtbar.
Sie wird in UVA, UVB und UVC unterteilt. Während die UVC-Strahlen vollständig von der Ozonhülle herausgefiltert werden, sind wir Teilen der UVB- und UVA-Strahlung ausgesetzt.

Frage: Was ist der Unterschied zwischen UVA- und UVB-Strahlung?
Bayerl: Die UV-Strahlung wird in die kurzwellige UVB- und die langwellige UVA-Strahlung unterteilt. Für Sonnenbrand sind hauptsächlich die UVB-Strahlen verantwortlich. Wenn die Haut vorzeitig altert, so liegt das vor allem an den UVA-Strahlen. UVB ist der aktivste Bestandteil des Sonnenlichtes. Er ist für viele sonnenbedingte UV-Wirkungen in der Natur verantwortlich. UVB regt beispielsweise unsere Pigmentzellen zur Bildung des braunen Melanins an, das wir als gesunde Sommerbräune so sehr schätzen. Zuviel UVB schädigt die Haut und kann nach Jahren oder Jahrzehnten Hautkrebs begünstigen.

Frage: Sind UVA-Strahlen völlig ungefährlich für die Haut?
Bayerl: Die bisherige Forschung hat sich hauptsächlich auf die Risiken der UVB-Strahlen konzentriert. Jetzt werden auch zunehmend die Auswirkungen der UVA-Strahlung untersucht. So wird heute bei Sonnenschutzcremes, die ausschließlich UVB-Filter enthalten zur Vorsicht gemahnt. Diese schützen zwar vor Sonnenbrand, verlängern aber gleichzeitig die ungehinderte Einwirkzeit der UVA- Strahlen. Dies kann gefährliche Folgen im Hinblick auf frühzeitige Hautalterung haben. Doch nicht nur das:
Nach neuesten Erkenntnissen trägt auch UVA- Strahlung zur Hautkrebsbildung bei. Aus diesen Gründen sollte dringend ein Sonnenschutzmittel verwendet werden, das UVA- und UVB-Filter enthält.

Frage: Warum wird die Haut bei der Einwirkung von UV-Strahlung braun?
Geyer-Nüsslein: Bräunung ist der Schutzmechanismus unserer Haut. Treffen UV-Strahlen auf die Haut, so verdickt sich die obere Hornschicht und bildet die sogenannte Lichtschwiele. Diese reduziert die einfallenden UVB-Strahlen. Dringen UVB-Strahlen weiter in die Haut vor, so wird in tieferen Hautschichten das Pigment Melanin gebildet, das sich als "Schutzkappe" über den Zellkern legt. Die Haut wird braun. Das Melanin absorbiert das UV-Licht und schützt die Haut vor Schäden.

Frage: Wie kann ich mich vor Sonnenbrand schützen?
Geyer-Nüsslein: Die einfachsten "Sonnenschutzmittel" sind Schatten und Kleidung. Wer allerdings nicht auf Sonnenbaden verzichten will, für den gilt: Maß halten. Auch die Haut braucht Ruhepausen, vor allem in der Mittagssonne. Sonnenschutzmittel sind ein absolutes Muß bei direkter Sonneneinstrahlung. Sie entfalten ihre volle Wirksamkeit, wenn sie 30-45 Minuten vor Beginn der Sonnenbestrahlung aufgetragen werden. Außerdem gilt: Kein Präparat erhält seinen vollen Schutzfaktor nach Wasserkontakt, auch nicht sogenannte "wasserfeste" Präparate. Nach dem Baden oder Duschen und spätestens nach zwei Stunden, sollte das Lichtschutzmittel erneut aufgetragen werden.

Frage: Kann man verschiedene Hauttypen unterscheiden?
Bayerl: In Mitteleuropa werden 4 Hauttypen unterschieden. Der Hauttyp steht in direktem Zusammenhang mit der Sonnenempfindlichkeit. Entscheidend ist der Zeitraum, den man ohne Sonnenschutz in der Mittagssonne verbringen kann. Typ 1 kann 5-10 Minuten in der Sonne bleiben; wird nicht braun und bekommt immer Sonnenbrand. Typ 2 verträgt 10-20 Minuten Mittagssonne, wird kaum braun und bekommt sehr oft Sonnenbrand. Typ 3 kann sich 20-30 Minuten sonnen, wird gut braun und bekommt selten Sonnenbrand. Typ 4 kann 40 Minuten sonnenbaden, wird schnell und tief braun und bekommt (fast) nie Sonnenbrand.

Frage: Welchen Lichtschutzfaktor soll ich verwenden?
Bayerl: Ist ihr Hautyp 1, dann sollten Sie ein Sonnenschutzmittel mit Lichtschutzfaktor 15 benutzen. Für den Hauttyp 2 wird ein Lichtschutzfaktor im Bereich 9-14 empfohlen. Menschen mit Hauttyp 3 benötigen den Lichtschutzfaktor 5-8. Für Hauttyp 4 genügt bereits Lichtschutzfaktor 2-4. Ein höherer Lichtschutzfaktor als 15 ist zwecklos, da dieser schon über 90% der UVB Strahlen absorbiert.
Die Besonnungszeit läßt sich also durch einen entsprechend höheren Lichtschutzfaktor nicht beliebig verlängern. Deshalb lieber ein paar Minuten zu früh in den Schatten gehen, als ein paar Minuten zu spät. Übrigens: Am schonendsten und intensivsten wird man im Schatten braun.

Frage: Was muß ich beim Solariumbesuch beachten?
Geyer-Nüsslein: Beim Besuch eines Solariums sollte man sich über die Art der Strahlungsquelle genau informieren. UVA-Hochleistungsstrahler wie zum Beispiel Turbobräuner schirmen fast gänzlich UVB-Strahlung ab. Die Stärke ihrer bräunenden UVA-Strahlung wurde gegenüber der Sonne vervielfacht, um die Bestrahlungszeit kurz zu halten. Der Nachteil der hohen UVA Dosis: Sie beschleunigt das Altern der Haut und kann zu Hautkrebsbildung führen.
Die Wirkung der Geräte mit mittlerem UVB-Anteil , beispielsweise der meisten Heimsolarien, ist mit der Wirkung der Sonne vergleichbar. Das bedeutet: Bei gedankenloser übermäßiger Bestrahlung mit diesen Lampen ist ein erhöhtes Krebsrisiko nicht auszuschließen. Die Höhensonne mit ihrem hohen UVB-Anteil ist der wohl bekannteste UV-Hochdruckstrahler. Er ist so gefährlich, daß man ihn überhaupt nicht verwenden sollte. Generell gilt: Die Zahl der Sonnenbäder soll etwa 50 pro Jahr nicht überschreiten.

Frage: Ist es sinnvoll sich für einen Urlaub im Solarium vorzubräunen?
Bayerl: Eine medizinisch kontrollierte UV-Therapie mit Strahlungsgeräten in der Praxis ist zur Vorbeugung der Sonnenallergie, einer sogenannten polymorphen Lichtdermatose, einer UV-Unverträglichkeit und dem Bild von Knötchen und Juckreiz sinnvoll.

Frage: Was müssen Eltern für ihre Kinder beachten?
Bayerl: Kinder verbringen weitaus mehr Zeit im Freien als Erwachsene. Schon von daher ist die Gefahr eines Sonnenbrandes für sie besonders groß. Die Haut von Kindern ist um ein vielfaches dünner und empfindlicher als die Haut von Erwachsenen. Sie besitzt auch noch keinen Eigenschutz (Fähigkeit zur Pigmentierung und Lichtschwielenbildung).
Dieser baut sich erst langsam ab dem zweiten Lebensjahr auf. Bis zum vollendeten ersten Lebensjahr sollten Sie ihr Kind deshalb überhaupt nicht der prallen Sonne aussetzen. Selbst im Schatten ist für Babys ein Sonnenschutzmittel an den nicht von Kleidung geschützten Hautpartien ratsam, weil die Kleidung und der Sonnenschirm die Strahlung nur teilweise abhält. Auch bei bedecktem Himmel eincremen, denn die Strahlung dringt durch die Wolken. Beim Baden gilt: Das Baby gleich nach dem Planschen abtrocknen, da Wasserflecken auf der Haut wie ein Brennglas wirken. Als Sonnenschutz sind Cremes und Lotions mit hohem Lichtschutzfaktor für Kinder empfehlenswert. Hierzu gibt es Präperate mit physikalischem Lichtschutz, d.h. mit Partikeln, die die Sonnenenergie aufnehmen. So kann chemischer Lichtschutz eingespart werden.

Frage: Angenommen ich entdecke eine Hautveränderung, wie sollte ich mich dann verhalten?
Geyer-Nüsslein: Um die Entstehung eines schwarzen Hautkrebses zu verhindern, sollte man sorgsam und regelmäßig beobachten, ob und wo sich Leberflecken am Körper befinden. Hierzu gibt es eine leicht zu merkende Regel, die zu erkennen hilft, wann von einem Leberfleck Gefahr ausgehen könnte; sie wird die "A-B-C-D-Regel" genannt. "A" steht für Asymmetrie, "B" für Begrenzung unregelmäßig, "C" für "Colorit" (wechselhafte Pigmentierung) und "D" für Durchmesser größer als 5mm. Je mehr dieser Punkte für einen Leberfleck zutreffen, desto genauer muß dieser beobachtet werden. Besonders hier gilt: Lassen sie sich rechtzeitig vom Hautarzt untersuchen - lieber einmal zuviel, als einmal zu wenig.

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